- Antragsstellung bei der zuständigen Pflegekasse
- Vorliegen einer Pflegestufe
- Vorliegen einer eingeschränkten Alltagskompetenz, z.B. Demenz, Alzheimer oder psychiatrische Erkrankung.
Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit
Pflegebedürftig sind Personen, die
- auf Dauer oder mindestens für 6 Monate
- infolge Krankheit oder Behinderung
für die regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens (Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung) der Hilfe bedürfen.
Antragsstellung
Leistungen aus der Pflegeversicherung gibt es grundsätzlich nur auf Antrag. Dieser muss schriftlich bei der Pflegekasse gestellt werden.
Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Begutachtung des Versicherten in seiner häuslichen Umgebung. Der MDK prüft bei einem angemeldeten Hausbesuch, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und gibt der Kasse eine entsprechende Empfehlung zur Einstufung in eine der 4 Pflegestufen.
Aufgrund dieses Gutachtens erfolgt der Bescheid der zuständigen Pflegekasse. Darin wird mitgeteilt, ob und nach welcher Pflegestufe Leistungen gewährt werden. Innerhalb von 4 Wochen kann Widerspruch eingelegt werden, wenn der Antrag abgelehnt oder die Einstufung als zu niedrig angesehen wird.
Gerne unterstützen die Mitarbeiterinnen der Caritaspflegestation Sie bei allen formellen Angelegenheiten, von Antragsstellung bis hin zur Begleitung bei der Begutachtung durch den MDK.
Die Leistungen der Pflegeversicherung dienen dazu, die häusliche Pflege der Angehörigen oder sonstigen Pflegepersonen zu ergänzen und zu unterstützen, damit die pflegebedürftige Person möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung selbstständig und selbstbestimmt leben kann.
Die Hilfen sollen zur Aktivierung des Pflegebedürftigen beitragen, um vorhandene Fähigkeiten zu erhalten, ggf. verlorene Fähigkeiten zurückzugewinnen und Vereinsamung zu
vermeiden.
Die Pflegekasse stellt Pauschalen zur Verfügung, die sich am Hilfebedarf der festgestellten Pflegestufe orientieren. Diese Pauschalen sind keine „Vollkasko-Versicherung“, sondern leisten einen Beitrag zur Grundversorgung des Pflegebedürftigen. In vielen Fällen decken die Pauschalen den tatsächlichen Hilfebedarf nicht ab und erfordern eine Eigenbeteiligung. Je nach finanzieller Situation des Pflegebedürftigen stellt das Sozialamt finanzielle „Hilfe zur Pflege“ nach dem Sozialgesetzbuch XII (SGB XII) zur Verfügung.
Bei der zur Verfügung gestellten Pauschale der Pflegekasse hat der Pflegebedürftige die Wahl zwischen Geldleistung (Angehörige oder Bekannte erbringen die Leistungen), Sachleistung (die Leistungen werden durch einen Pflegedienst erbracht) oder der Kombinationsleistung (Pflegedienst und Angehörige/ Bekannte erbringen die Leistung).
Die Pflegebedürftigkeit wird in 4 Stufen unterteilt und richtet sich nach dem tatsächlichen täglichen Zeitaufwand des Hilfebedarfs und nach der Einschränkung der Alltagskompetenz, etwa bei Demenz, psychischer Erkrankung oder geistiger Behinderung:
| Pflegestufe | Hilfebedarf bei Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftlicher Versorgung | Täglicher Zeitaufwand insgesamt |
| 0 Nur eingeschränkte Alltagskompetenz | Bei Vorliegen eines erheblich allgemeinen Betreuungsbedarfs | Der verrichtungsbezogene Hilfebedarf im Bereich Körperpflege, Ernährung und Mobilität liegt unter 45 Minuten |
| I Erhebliche Pflegebedürftigkeit | Mindestens einmal täglich Hilfebedarf bei pflegerischen Verrichtungen | 1,5 Stunden Wobei der Hilfebedarf im Bereich Körperpflege, Ernährung und Mobilität überwiegen muss |
| II Schwerpflegebedürftigkeit | Mindestens dreimal täglich Hilfebedarf zu verschiedenen Tageszeiten bei pflegerischen Verrichtungen | 3 Stunden Wobei der Hilfebedarf im Bereich Körperpflege, Ernährung und Mobilität mehr als 2 Stunden betragen muss |
| III Schwerstpflegebedürftigkeit | Die Pflege muss rund um die Uhr, auch nachts erforderlich sein, d.h. die Pflegeperson ist in ständiger Bereitschaft | 5 Stunden Wobei der Hilfebedarf im Bereich Körperpflege, Ernährung und Mobilität mehr als 4 Stunden betragen muss |
Grundsätzlich gilt: Der zeitliche Aufwand für die pflegerischen Tätigkeiten wie Körperpflege, Ernährung und Mobilität müssen gegenüber der hauswirtschaftlichen Versorgung überwiegen!
| Pflegestufe | Sachleistung/Sachleistung bei eingeschränkter Alltagskompetenz | Pflegegeld/Pflegegeld bei eingeschränkter Alltagskompetenz |
| 0 | 225,00 € zusätzliches Betreuungsgeld 100,00 € / 200,00 € | 120,00 € |
| I | 450,00 € / 665,00 € zusätzliches Betreuungsgeld 100,00 € / 200,00 € | 235,00 € / 305,00 € |
| II | 1100,00 € / 1250,00 € zusätzliches Betreuungsgeld 100,00 € / 200,00 € | 440,00 € / 525,00 € |
| III | 1550,00 € zusätzliches Betreuungsgeld 100,00 € / 200,00 € | 700,00 € |
| Härtefall | 1918,00 € zusätzliches Betreuungsgeld 100,00 € / 200,00 € | 700,00 € |
Pflegegeld: Der Pflegebedürftige stellt die pflegerische und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicher.
Sachleistungen: Die Caritaspflegestation übernimmt die pflegerische und/oder hauswirtschaftliche Versorgung. Sie rechnet direkt bis zum Höchstbetrag der vorliegenden Pflegestufe mit der Pflegekasse ab.
Kombinationsleistungen: Der Pflegebedürftige wird von einer privaten Pflegeperson und einem Pflegedienst betreut. Die Häufigkeit und die Art der Hilfe werden gemeinsam mit der Caritaspflegestation abgestimmt. Auch hier rechnet die Caritaspflegestation die erbrachten Leistungen direkt mit der Pflegekasse ab. Die Höhe des nicht in Anspruch genommenen Anteils bekommt der Pflegebedürftige anteilsmäßig in Form des Pflegegeldes ausgezahlt.
Pflegestufe I | Pflegestufe II | Pflegestufe III | |||||
| % | Erbrachte Sachleistung | % | Pflegegeld | Erbrachte Sachleistung | Pflegegeld | Erbrachte Sachleistung | Pflegegeld |
| 450,00 € | 235,00 € | 1100,00 € | 440,00 € | 1550,00 € | 700,00 € | ||
| 100% | 450,00 € | 0% | 0,00 € | 1100,00 € | 0,00 € | 1550,00 € | 0,00 € |
| 80% | 360,00 € | 20% | 47,00 € | 880,00 € | 88,00 € | 1240,00 € | 140,00 € |
| 60% | 270,00 € | 40% | 94,00 € | 660,00 € | 176,00 € | 930,00 € | 280,00 € |
| 50% | 225,00 € | 50% | 117,50 € | 550,00 € | 220,00 € | 775,00 € | 350,00 € |
| 40% | 180,00 € | 60% | 141,00 € | 440,00 € | 264,00 € | 620,00 € | 420,00 € |
| 20% | 90,00 € | 80% | 188,00 € | 220,00 € | 352,00 € | 310,00 € | 560,00 € |
Die Pflegekasse beteiligt sich auf Antrag an den Kosten für eine ambulante Pflegeperson.
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